中晚期肝癌的治疗,应当以介入治疗、靶向治疗为主。根据NCCN美国癌症治疗指南,介入和靶向治疗已经被公认为中晚期肝癌的首选治疗。采用局部化疗药物灌注、肿瘤血管栓塞等方式集中杀灭肿瘤细胞,最大限度地降低肿瘤负荷(减少恶性肿瘤数量、体积),在临床上取得了良好的治疗效果,有效地改善了患者的生存质量,延长了生存时间。在肝癌的治疗中,血管性介入治疗主要是选择性肝动脉灌注治疗(TAI)、选择性肝动脉栓塞(TAE)、选择性肝动脉化疗栓塞(TACE)。其生理学基础是正常肝细胞的血液供应20%~25%来自肝动脉,75%~85%来自门静脉。而原发性肝癌的血液供应90%~95%来自肝动脉,这就为肝癌血管性介入治疗肿瘤提供了解剖学基础。三者的具体技术方法是相同的,就是在皮肤上穿刺大概3~5 mm的小口,从动脉内插管至肝癌供血动脉,再通过导管给药;不同之处在于给的药物不同。肝癌介入治疗中常用药物分两类:栓塞剂和化疗药。栓塞剂主要包括吸收性明胶海绵、微球等,微球有药物控释微球、含放射性元素的微球等。化疗药物主要包括氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、奥沙利铂等;氟尿嘧啶类药物包括5-FU、雷替曲塞等;铂类药物包括顺铂、奥沙利铂、洛铂等。
肝转移是神经内分泌肿瘤预后较差的预测因素之一。神经内分泌肿瘤具有惰性生长特点,但易早期发生肝转移。神经内分泌肿瘤罕见,在全部恶性肿瘤中的比例不足1%,多发生于胃、肠、胰腺。在这类肿瘤中最常见的是类癌,其发生率大约为2.5/10万,占全部胃肠胰神经内分泌肿瘤的50%。根据起源的部位不同,可将类癌分为前肠(肺、支气管及直到空肠的上部胃肠道)、中肠(回肠和阑尾)和后肠(直肠和结肠)。此类肿瘤可发生于整个神经内分泌系统,但最常见的累及部位是胰腺。根据肿瘤分泌的物质是否引起典型的临床症状可以将神经内分泌肿瘤分为两大类:有功能性和无功能性。迄今为止,外科手术仍然是神经内分泌肿瘤肝转移唯一的治愈性手段。神经内分泌肿瘤患者接受根治性手术后,多数患者仍将出现肝脏局部复发和肝外脏器转移,因而主张一次或多次尽可能切净原发灶与转移灶。肝移植技术由于资源稀少,筛选患者指征严格,复发率高,无法广泛开展。因此,选择性动脉介入、消融等多种治疗手段在控制肿瘤负荷和解除临床症状等方面具有较高的应用价值,且创伤小、恢复快、安全性好。而在系统治疗方面,药物治疗主要包括生长抑素类似物、靶向药物和化疗药物,能有效延长部分患者的无病生存期与总生存期。针对胰腺神经内分泌肿瘤的化疗以及舒尼替尼和依维莫司两种靶向药物的应用为晚期患者带来了希望,长效生长抑素类似物对于中肠来源的进展期病变也具有症状控制和抑制肿瘤进展两方面的作用。手术联合肝脏非手术治疗与药物治疗,是神经内分泌肿瘤肝转移的治疗策略。
因为肝转移癌患者术后复发最常见的部位仍是肝脏,有10%~20%的患者肝内再次复发。有文献报道,肝转移癌切除的患者,再次手术者平均生存达23个月,明显高于化疗组和非手术治疗组。故有人提出再次肝切除结合肝外病灶切除的方法可延长患者生命。当肝脏同时存在其他病变,尤其是慢性肝病引起的硬化性肝脏病变,肝脏的再生能力显著下降。手术治疗可能不会使患者受益。在这种情况下,可选用以下治疗手段。消融治疗,用化学药物或能量破坏肿瘤,可以经皮穿刺进行,也可以术中进行。可通过经皮穿刺方式开展的消融治疗,包括冷冻、射频、酒精(乙醇)和栓塞。这一治疗手段常可有效控制肿瘤生长,但难以达到治愈的目的。消融治疗可单独使用,也可结合手术治疗。
肝癌的发病率和死亡率都很高,尽快采取早期治疗措施,是肝癌唯一可能治愈的办法。一般来说,肝癌的早期治疗应以手术切除为首选方法。因此,一旦确诊为肝癌早期,应及早进行手术。肝癌早期是治疗的最佳时期,往往可以得到根治。其预后主要取决于是否及时采取了恰当的治疗手段。一般来说,早期癌肿较小,未发生扩散转移,手术可以根治性切除瘤灶,术后可采取一定的治疗手段以防止复发。对于中晚期的肝癌患者主要采用非手术治疗的办法,以介入治疗为首选。这种方案主要适合于不能切除的非转移性肝细胞癌患者,不适宜肝功能失代偿者,否则会出现严重的并发症。根治性肝切除术后5年内肝癌复发率高达70%~80%。但随着医疗技术发展,现在肝切除已进入“精准”阶段,不再像以前那样一切了之。精准肝切除是一种全新的外科理念和技术体系,它的目标是:最小的创伤侵袭、最大的肝脏保护、最佳的康复效果。过去的医生做肝切除时非常矛盾和为难,切多了怕术后肝衰竭,切少了又怕肿瘤切不干净导致术后复发。现在提倡精准肝切除的理念后,医生可以很好地在根治病灶和保护肝脏、减少机体创伤之间找到平衡。伴随着精确肝切除的发展,肝癌术后的生存率已显著提高。
原发性肝癌中,除已经证实的FOLFOX方案对肝细胞肝癌治疗有效外,其他的化疗方案均未能证实有效。对于肝内胆管细胞癌,可选择吉西他滨联合奥沙利铂方案化疗。对于伴有肝炎病毒感染、肝硬化的患者,化疗一定要慎重,应根据肝功能情况、病毒复制情况酌情给予。对于转移性肝癌,如结直肠癌肝转移、胃癌肝转移、胰腺癌肝转移、肺癌肝转移、胆囊癌肝转移等,一般按照原发灶的化疗方案给予化疗。常见的化疗药物有氟尿嘧啶、顺铂、奥沙利铂、吉西他滨等。肝细胞癌可采用介入栓塞联合局部化疗,而不建议采用全身化疗。而对于另外一种原发性肝癌,肝内胆管细胞癌,可采用顺铂或奥沙利铂联合吉西他滨治疗。化疗的常见不良反应主要包括恶心、呕吐、脱发、末梢神经反应(奥沙利铂)、血象变化(白细胞减少、血小板减少等),停药后一般可缓解或消失;对于白细胞减少的患者,可采用粒细胞集落刺激因子升白治疗。本文系崔云龙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
射频消融和手术切除治疗小肝癌各有优点和缺点,应该根据病情合理地选择射频消融和手术切除,发挥优势才是正确的选择。对于周围型的小肝癌,即在肝脏边缘的肝癌,手术切除方法简单,切除彻底,就应该用于手术切除的方法;而该部位的小肝癌,如用射频消融的方法治疗,容易有出血的并发症。另外,对于位置较高的肿瘤,由于难以准确定位,也不适合射频消融治疗;而对于深在肝实质内的小肝癌,手术切除需要切除多量的正常肝脏才能切除肝癌,如用手术切除的方法就不合算了,而此时用射频消融的方法,既安全,损伤又小,效果也好,就该用射频消融治疗了。
(1)超声检查。B超检查既方便又实惠,能够显示肿瘤的形态以及大小和部位,诊断准确率较高。肝脏病变的检出率也是相当高的。肝癌达到1~3 cm,最快需4~6个月的时间。如果第一次做B超没有发现肝癌,4~6个月后再检查,肝癌还在3 cm以下,此时进行治疗还是不错的。(2)CT检查。CT检查是非常重要的手段,而且此检查手段比较普遍。但是直径小于2 cm的肝癌或密度近似正常肝实质,CT是很难发现肝癌踪迹的。另外,如果只有平扫CT而无强化CT,则难以鉴别肝癌和其他良性占位(如肝血管瘤、肝囊肿、肝脓肿等)。(3)MRI检查。MRI无放射性辐射,组织分辨率高,可以多方位、多序列成像,对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT。(4)甲胎蛋白检查。当做完以上检查后怀疑是早期肝癌时,医生一般会建议进行甲胎蛋白检查辅助诊断。这是一种常见的检查方式,目的是观察有没有肿瘤标志物。甲胎蛋白对于检查有敏感性,但临床上有大约1/3的肝癌患者甲胎蛋白未必就高,因此甲胎蛋白不高者并不能完全排除患肝癌的可能性。(5)对于肝癌的高危人群,应有针对性的进行检查,包括每3个月1次的抽血化验甲胎蛋白和B超检查。B超检查应到有经验的医院和B超医生那里做,因为B超检查的人为因素非常重要。因仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等因素的限制,检出的敏感性和定性的准确性会受到一定影响。因为超声检查准确性不高,只能作为筛查手段,如超声诊断为肝癌,还需检查肝癌标志物(AFP、CA19-9等)、强化CT或强化MRI等。
肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤,包括原发性肝癌和转移性肝癌两种。人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。肝癌不遗传,但导致肝癌的乙肝病毒是可以“母子传播”和“在家庭成员之间传播”的。很多肝癌给人一种“家族聚集性”的表现,即一家中有多人患肝癌,如母亲患肝癌,其子女患肝癌,或兄弟姐妹之间相继出现肝癌。因此,常常给人一种印象,认为“肝癌是遗传的”。其实,主要原因是肝癌的主要发病因素与乙肝或丙肝病毒感染有关。由于乙肝可通过消化道传播或母婴传播,因此对于婴儿出生时血行传染或家庭成员之间由于不分餐而造成的乙肝病毒感染,经过长期的发展,逐渐发生肝硬化、肝癌。因此,对于乙肝阳性的母亲在出生时,一定要为新生儿注射乙肝免疫球蛋白,阻断可能造成的母婴传播;另外,对于有肝炎病毒携带者的家庭,家庭成员之间应“分餐”,以减少乙肝传播的风险,从而间接降低发生乙肝相关肝癌的风险。
在机体多种恶性肿瘤中,肝癌是我国传统医药治疗中最常见到效果的肿瘤之一。中医以整体观念根据患者的全身特点辨证论治,适用于各型各期肝癌。中医中药治疗应注意整体的攻补兼顾,根据肝癌患者的不同情况,采用不同的治疗方法。一般来说,中医药治疗肝癌的优势在于有利于稳定病情,毒副作用轻微,症状改善较明显,使病情发展减慢,少数患者肿瘤缩小或较长期带瘤生存,患者易于接受和费用比较低廉。目前认为,中医药可以作为肝癌的辅助治疗,有助于减少放化疗的毒性,改善癌症相关症状,提高生存质量,并且有可能延长生存期。
肝癌的微创治疗是指采用相对于手术而言创伤更小的肝癌外科治疗方法。近年来,具有微创特点的肿瘤局部消融技术不断应用于肝癌治疗,主要适用于肿瘤位置较深的肝癌及肝硬化较重难以耐受手术切除的患者。其基本原理是使用物理方法(如射频消融、微波固化、激光、冷冻)破坏肿瘤组织,达到治疗目的。肝癌射频消融治疗是肝癌微创治疗的一种。射频消融的原理是通过射频在电极针周围产生离子震荡导致发热,局部温度可达90℃~100℃,而导致肿瘤组织发生凝固性坏死。射频消融治疗可用于直径小于3 cm的单发肿瘤或最大直径小于3 cm的3个以内多发结节,无血管、胆管侵犯或远处转移,肝功能Child-Pugh 评分为A级或B级的早期肝癌患者。无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌,不愿意接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌,手术切除后复发、中晚期癌等各种原因而不能手术切除的肝癌,肝脏转移性肿瘤化疗后患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等,均可采取消融治疗。对于符合射频消融适应证的患者,射频消融是外科手术以外的最好选择。对单发肿瘤直径小于3 cm的小肝癌多可获得根治性消融,其长期预后与手术效果相当。